Negativa de Cobertura por Planos de Saúde: Direitos do Paciente e Medidas Liminares

A recusa de cobertura de tratamentos médicos, medicamentos de alto custo ou cirurgias de urgência pelos planos de saúde figura entre as principais queixas dos consumidores no Brasil.

Direitos Assegurados pela Jurisprudência

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e os Tribunais Estaduais consolidaram o entendimento de que cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora de saúde, prescrever o tratamento mais adequado ao paciente.

Principais hipóteses em que a negativa é considerada abusiva:

• Recusa de custeio de próteses e órteses ligadas a ato cirúrgico coberto;
• Negativa de quimioterapia ou imunoterapia oral sob alegação de uso domiciliar;
• Limitação de dias de internação hospitalar ou em UTI;
• Alegação de procedimento fora do rol da ANS sem justificativa idônea.

Havendo prescrição médica fundamentada e risco à saúde, é possível ingressar com pedido de tutela de urgência (liminar) para que o tratamento seja autorizado em prazo de 24 a 48 horas.